טופס היעדרות בגלל מחלה

הצהרת עובד/ת על יום מחלה

תאריך (חובה)

שם העובד/ת (חובה)

שם משפחה (חובה)

מחלקה (חובה)

ת.ז: (חובה)

נגרמה בשל מחלה/ טיפול רפואי/ אחר (חובה) מחלה טיפול רפואי אחר

הנני מצהיר/ה כי היעדרותי מהעבודה ביום (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אישור מחלה מהרופא (חובה)